Prohlášení

Prohlašuji, že souhlasím aby	[jméno propouštěné osoby]
narozený (á)	[datum narození]
bytem	[bydliště]
přijal (a) svátost křtu ve farnosti	[název farnosti, kde má být křest udělen]

V [místo vydání prohlášení] dne 10. října 2002

[podpis]

………………………………….

P. [jméno kněze]

P R O H L Á Š E N Í

Jiří Nývlt

2002-10-10